غربالگری سه ماهه دوم : در سال 1866 ميلادى دكتر جان لنگدون داون مقالهاى در انگلستان منتشر كرد كه در آن از بچه هايى صحبت مىشد كه خصوصيات مشتركى داشتند و ضريب هوشى آنها پايينتر از بچه هاى معمولى بود.
دكتر داون اين گروه از كودكان را به دليل شباهت زياد چهرة آنها به مردم مغولستان، مونگول نام نهاد؛ اما سالها بعد يعنى در اوايل دهة 60 ميلادى بر اثر اعتراض متخصصان ژنتيك آسيايى اين نام از تمامى متون علمى حذف گرديد و از آن پس اين اختلال سندرم داون نام گرفت. در سال 1930 ميلادى دانشمندان دريافتند كه علت بروز سندرم داون اختلالات ژنتيك است.
غربالگری سه ماهه دوم
سندرم داون به عنوان شايعترين اختلال ژنتيك شناخته مىشود (با شيوع 5/1 مورد در هر 1000 زايمان كه به تولد نوزاد زنده مىانجامد). درصدى از جنينهاى مبتلا به سندرم داون پيش از زايمان مادران مىميرند.
با توجه به شيوع نسبتاً فراوان سندرم داون، طى 10 سال گذشته روشهاى گوناگونى براى تشخيص پيش از تولد اين بيمارى خطرناك ابداع شده است. اما به دلايل متعدد همچون به دنبال داشتن خطر سقط و هزينة زياد انجام تست،
امكان انجام اين روشها براى تمامى زنان باردار وجود ندارد. به همين دليل در سالهاى اخير روشهاى غربالگرى براى شناسايى زنان باردار كه بيشتر در معرض خطر هستند ابداع شده و اين افراد به عنوان واجدين شرايط براى انجام روشهاى تشخيصى محسوب می گردند.
بروز سندرم داون با سن مادر ارتباط مستقيم دارد به طورى كه خطر تولد نوزادان مبتلا به سندرم داون در مادران تا سن 30 سالگى تقريباً ثابت بوده و حدود 1 در 1000 مىباشد و از آن پس به صورت تصاعدى افزايش مىيابد به طورى كه در سن 35 سالگى 1 در 250 و در سن 40 سالگى 1 در 75 مىشود. با اين حال 80% موارد سندرم داون در زنان زير 35 سال بروز مىكند (زيرا تعداد باردارى در اين سنين بسيار بيشتر است).
غربالگری سه ماهه دوم
زنانى كه در باردارىهاى قبلى داراى فرزند مبتلا به سندرم داون بودهاند نيز در معرض خطر بيشترى قرار دارند. تأثير عوامل ديگرى همچون سن پدر، سابقة ابتلاء در اقوام درجه 2 و يا 3، تشعشعات محيطى و غيره هنوز به طور كامل به اثبات نرسيده است.
از رایجترین و مطمئنترین روش غربالگری در سه ماهة دوم بارداری تست کوآدراپل مارکر یا به اختصار تست كُوآد ماركِر است كه شامل اندازهگيرى چند محصول باردارى در خون مادر و مقايسة مقادير به دست آمده با مقادير نرمال جامعه مىباشد.
تست كوآد ماركر نسبت به تست پیش از خود یعنی تريپل ماركر قدرت تشخيص بيشترى دارد و موارد مثبت کاذب آن كمتر است و امروزه اين تست جايگزين تست تريپل ماركر شده است.
این تست از ابتدای هفتة 14 (0D+14W) تا انتهای هفتة 22 (22W+6D) حاملگی از لحاظ فنی قابل انجام بوده و بهترین زمان انجام آزمایش در ایران هفتة 15 حاملگی (و در سایر کشورها از 15W+2D تا 17W+0D) است.
احتمال وجود سندرم داون با انجام محاسبات آمارى بر روى مقادير به دست آمده از تست، سن مادر و موارد ديگر همچون وزن مادر، سابقة مصرف سيگار، ديابت، باردارىهاى دوقلو و غيره محاسبه مىگردد. نرمافزارهاى ويژهاى براى اين منظور طراحى شدهاند كه خطر ابتلاى جنين را به صورت عددى و همچنين منحنىهاى خاص نشان مىدهنـد.
يافته هاى سونوگرافى نيز به تعيين ميزان خطر ابتلاى جنين به سندرم داون كمك مىكنند. رايجترين يافتة سونوگرافى در سندرم داون افزايش ضخامت چين پشت گردن جنين مىباشد. نتايج تست كوآد ماركر خطر وجود دو بيمارى مادرزادى ديگر را نيز نشان مىدهد. اين بيمارىها «تريزومى 18» و «نقصهاى لولة عصبى» هستند.
مارکرهای اندازه گیری شده در سه ماهه دوم
آلفافتوپروتئين (AFP): آلفافتوپروتئين يك انكوفتال پروتئين مشابه با آلبومين است كه ابتدا در كيسة زرده و سپس در كبد جنين سنتز ميشود. مقداري از آلفافتو-پروتئين سنتز شده از طريق جفت (پس از عبور از سد خونی – جفتی) و به مقدار خیلی کم از طریق مایع آمنیون وارد گردش خون مادر ميگردد.
ميزان اين ماده تا اواخر سه ماهة دوم بارداري (در هفته های 14 تا 20) افزايش مييابد و پس از آن رو به كاهش گذاشته، جاي خود را به آلبومين ميدهد. در بارداری متاثر از جنین های مبتلا به سندرم داون کاهش یافته و در باز بودن مجرای لوله عصبی و دیواره شکمی ، مقدار آن بالاتر از حد انتظار است.
علاوه بر این افزایش AFP در بارداری دوقلویی، از دست رفتن جنین، اختلالات جفتی اعم از خونریزی (بویژه در مادرانی که از ابتدای بارداری لکه بینی دارند)، کوریوآنژیوما، التهاب پرزهای جفتی (chorionic villitis) و هرگونه اختلال عروق جفت که موجب ریزش بیشتر AFP از طرف جنین به خون مادر می شود، نیز دیده می شود.
افزایش بدون علت مشخص و منفرد این مارکر (AFP MoM >2.5) با افزایش عوارض بارداری همچون خونریزی جفتی، اولیگوهیدرآمنیوس، مرگ جنینی (Intra Uterine Fetal Death = IUFD)، فشار خون حاملگی و زایمان زودرس همراه است.
کاهش منفرد این مارکر (AFP MoM >0.25) نیز با افزایش موارد سقط ناگهانی، مرده زایی، زایمان زودرس و ماکروزومی همراه بوده است.
گونادوتروپين كوريونيك انساني (hCG): هورمون hCG نخستين فرآوردة قابل اندازهگيري بارداري است و در هفتههاي اول بارداري غلظت آن تقريباً روزانه دو برابر ميشود و در هفتههاي 10 تا 12 بارداري به حدود 100 هزار mIU/ml ميرسد و سپس تا اواخر دورة بارداري رو به كاهش ميگذارد به نحوي كه در سه ماهة سوم بارداري به حدود 10 هزار mIU/ml ميرسد.
این هورمون در ابتدا از جسم زرد و سپس از سلولهای سن سیتیوتروفوبلاست جفت سنتز می شود.
دارای دو زیر واحد آلفا و بتا است که جزء بتای آن اختصاصی این هورمون گلیکوپروتئینی است، در حالیکه جزء آلفای آن مشابه همین جزء در سایر هورمونهای گلیکوپروتئینی (TSH, FSH و LH) می باشد.
مطالعات گوناگون نشان دادهاند كه hCG خون جنين اهميت فراواني در تكامل آدرنال و گونادهاي جنين در سه ماهة دوم بارداري دارد.
بطوریکه این هورمون باعث بقای جسم زرد (برای ادامه تولید پروژسترون) می شود.
اندازه گیری hCG در سه ماهه دوم ارزش تشخیصی بالاتری نسبت به free beta hCG برای سندرم داون دارد.
افزایش بیش از انتظار این مارکر می تواند مطرح کننده کوریوکارسینوم، مول هیداتی فورم و یا حاملگی چندقلویی باشد.
در اختلالات عروق جفتی و هیپوکسی جفت نیز می توان پرولیفراسیون (تکثیر) سلولهای تروفوبلاست جفت و در نتیجه افزایش تولید hCG را شاهد بود.
افزایش با دلیل نامشخص و منفرد این مارکر (hCG moM > 3.0) با افزایش عوارضی چون پره اکلامپسی، زایمان زودرس، IUGR و مرده زایی همراه است.
استريول غير كونژوگه (uE3): دی هیدرو اپی آندروسترون سولفات (DHEA-SO4) تولیدی در آدرنال جنینی در کبد به فرم هیدروکسیله در می آید و سپس در جفت متابولیزه شده و به استريول غير كونژوگه تبدیل شده و وارد گردش خون مادر ميگردد.
نیمه عمر آن در خون مادر 20 تا 30 دقیقه بوده و اين تركيب در كبد مادر با گلوكورونيد كونژوگه شده و از طريق كليه دفع ميشود. ميزان استريول آزاد در طول دورة بارداري افزايش مييابد و در زمان زایمان به حداکثر میزان خودش می رسد. بعنوان شاخصی در تعیین زمان زایمان استفاده می شود چرا که تقریبأ 4 هفته قبل از زایمان یک افزایش ناگهانی دارد.
از آنجائیکه تمامی uE3 در خون مادر منشاء جنینی دارد، می توان بعنوان شاخصی از اختلالات کروموزومی مورد استفاده قرار گیرد.
در سندرم داون و تریزومی 18 میزان این مارکر کاهش می یابد. در مواردی مثل سندرم اسمیت – لملی – اوپیتز (SLOS)، کمبود آنزیم آروماتاز، اختلالات مربوط به نقص آنزیم سولفاتاز جفتی (Contiguous gene syndrome) و نقص اولیه وثانویه آدرنال جنین هم سطح uE3 کاهش می یابد.
افزایش آن در هایپرپلازی مادرزادی آدرنال جنین (CAH) دیده می شود.
کاهش بدون علت مشخص این مارکر (uE3 MoM >0.5) با افزای عوارض بارداری همچون اولیگوهیدرآمنیوس، مرگ جنین بالای 24 هفته (IUFD) و اختلال رشد داخل رحمی (Intra Uterine Growth Retardation = IUGR) همراه بوده است.
مارکر DIA) Inhibin A) : مولکولهای Inhibin گلیکوپروتئین های دایمریکی هستند که دارای دو زنجیره آلفا و بتا هستند. زنجیره آلفا در همه مشترک و وجود زنجیره بتای A و یا بتای B باعث نامگذاری Inhibin A و یا Inhibin B می شود.
مارکر Inhibin A از تخمدانها و جفت ترشح ميشود و با افزایش سن بارداری بخصوص در سه ماهه سوم عمدتاً از جفت ترشح می شود.
سطح آن در سه ماهه اول بارداري افزايش مييابد و در سه ماهة دوم رو به كاهش ميگذارد و سپس در سه ماهة سوم مجدداً افزايش مييابد.
اثر فیزیولوژیک آن در بارداری مشخص نیست ولی افزایش و یا کاهش آن با hCG تا حدود زیادی همخوانی داشته و علل افزایش hCG باعث افزایش DIA هم می شود.
در جنینهای مبتلا به سندرم داون افزایش سطح hCG و Inhibin A و کاهش سطح AFP و uE3 دیده میشود.
افزایش منفرد و با علت نامشخص این مارکر (DIA MoM > 2.0) با افزایش فشار خون، پروتئینوری بارداری و سایر عوارض بارداری نظیر IUGR همراه است.