غربالگرى سه ماهه اول باردارى: در تست غربالگرى سه ماهه اول باردارى (First Trimester Screening = FTS) دو نوع اندازه گيرى به همراه سن مادر مورد استفاده قرار مىگيرد تا ريسك سندرم داون، تريزومى 18 و تريزومى 13 محاسبه شود.
در غربالگرى سه ماهه اول خانم باردار از ابتدای هفتة 11 (11W+0D) تا انتهای هفتة 13 (13W+6D) برای انجام تست به آزمایشگاه ارجاع میشود (بهترین زمان انجام تست در فاصلة 12W+0D تا 13W+3D است).
از آنجا که این تست در سه ماهه اول نخست بارداری انجام میشود و همزمان مارکرهای بیوشیمیایی و سونوگرافی را در نظر میگیرد، غربالگرى سه ماهه اول نامیده میشود.
این نوع غربالگری مشکلات غربالگری های جداگانه بر اساس مارکرهای بیوشیمیایی (PAPP-A و Free βhCG) و مارکر سونوگرافی (NT) را که در گذشته هر یک به تنهایی انجام میشدند، رفع میکند.
امروزه راهکار ارجح در غربالگری سه ماهه اول این است که با استفاده از روشهایی که در آنها حداکثر 2 ساعت پس از خونگیری جواب آزمایشهای بیوشیمیایی آماده میشود و تنها با یکبار حضور در کلینیک، ریسک مربوطه برای بیمار تعیین شود.
کلینیک های دارای شرایط انجام چنین تستهایی را OSCAR و یا ( One- Stop Clinic for Assessment of Risk ) نامیده میشوند.
غربالگرى سه ماهه اول
چرا زمان آغاز غربالگری سه ماهه اول هفته یازدهم بارداری است؟
به سه دلیل:
- آغاز تفاوت معنی دار مدین (= میانه) جامعة جنینهای نرمال و جنینهای مبتلا به سندرم داون از هفتة 11 بوده و پیش از آن همپوشانی مدینهای این دو جامعه بالاست.
- به طور کلی در تمام تستهای غربالگری، زمانی انجام تست توجیح پذیر است که به دنبال آن یک تست تشخیصی نیز وجود داشته باشد تا بتوان با آن موارد مثبت غربالگری را مورد تأیید قرار داد. تست تشخیصی موجود در این مرحله CVS[5] است، اما نمیتوان زودتر از هفتة 11 حاملگی آن را انجام داد زیرا اولاً احتمال سقط جنین بیشتر است و ثانیاً ارتباط معنیداری بین انجام این تست پیش از هفتة 11 و افزایش بروز یکسری اختلالات جنینی، از جمله اختلالات عضوی عرضی ، میکروناتیا (یا کوچک بودن فکین) و کوچک بودن زبان مشاهده شده است.
- در سونوگرافی NT، گذشته از اندازهگیری این مارکر یکسری بررسیهای دیگر هم از ارگانهای جنین انجام میشود که این بررسیها پیش از 11 هفتگی جنین قابل اعتماد نیستند. از جملة این بررسیها میتوان به موارد زیر اشاره کرد:
بررسی اگزومفالوس (فتق نافی): تقریباً در تمامی جنینها بین هفتههای 8 تا 10 حاملگی فتقی در ناحیه روده مشاهده میشود که با ایجاد یک توده هایپراکوژنیک در قاعدة ناف، تقریباً تشخیص فتق نافی را غیرممکن میسازد.
بررسی آکرانیا (فقدان جزئی یا کامل جمجمه) و یا آننسفالی (فقدان مغز): برای بررسی این اختلالات باید فرآیند استخوانی شدن جمجمه کامل شده باشد. اما این فرآیند در هفتة 11 صورت میگیرد و بررسیهای پیش از هفتة 11 در این مورد قابل اعتماد نیستند.
بررسی قلب: بررسی چهار حفرة قلب و شریانهای بزرگ بعد از هفتة 10 حاملگی امکانپذیر است.
بررسی معده و مثانه: این اعضاء 50٪ موارد در هفتة 10، 80٪ موارد در هفتة 11 و 100٪ موارد در هفتة 12 رویت میشوند.
چرا پایان غربالگری سه ماهه اول در 13W+6D است؟
به سه دلیل:
- در صورتی که جنین دچار اختلالی باشد بیمار فرصت انتخاب روشهای ختم حاملگی در سه ماهة اول را خواهد داشت.
- میزان بروز ادم پشت گردن در جنینهای دارای کروموزوم غیر طبیعی طی هفتههای 18-14 حاملگی کمتر از میزان بروز آن در هفته های زیر 14 است.
- میزان موفقیت در اندازهگیری NT در زیر 14 هفتگی حدود 100- 98٪ است، در حالی که از هفتة 14 به بعد با قرار گرفتن جنین در وضعیت عمودی احتمال موفقیت در اندازهگیری NT و به دست آوردن تصویری مناسب به کمتر از 90٪ میرسد.
نوکال ترانسلوسنسی:NT، شاخصی از میزان مایع جمع شده در زیر پوست ناحیة گردن جنین است. به عبارت دیگر حداکثر ضخامت منطقة شفاف بین پوست و بافت نرم پوشانندة مهرههای گردن را NT می گویند.
در 95٪ موارد برای اندازهگیری NT میتوان از روش ترانس ابدومینال استفاده کرد و فقط در مورد زنان چاق باید از روش ترانس واژینال استفاده شود.
از آنجا که در غربالگرى سه ماهه اول مارکر NT بیشترین تأثیر را در محاسبة ریسک دارد، از این رو بسیار مهم است که این اندازهگیری به همراه اندازهگیری CRL توسط سونولوژیست مجرب و با پروتکل یکسان انجام شود تا ریسکی صحیح به دست آید.
برای اطمینان از صحت اندازهگیری NT، ضمیمه کردن عکس استاندارد NT به گزارش سونوگرافی ضروری است. عکس استاندارد NT باید شامل چهار ویژگی زیر باشد:
1- در محدوده CRL قابل قبول تهیه شده باشد. CRL قابل قبول برای اندازهگیری NT ، بین 45 الی 84 میلیمتر است.
2- تصویری که برای اندازهگیری NT مورد استفاده قرار میگیرد باید شامل نمای نیمرخ[16] از جنین بوده، بطوریکه تیغه بینی و نوک آن دیده شود و بزرگنمایی آن به حدی باشد که فقط قسمت بالای سینه و سر در تصویر دیده شود.
3- در هنگام تهیه عکس گردن جنین باید در حالت نوترال[17] قرار داشته باشد. اگر سر جنین بیش از حد رو به جلو خم شده باشد[18] میتواند تا 4/0 میلیمتر کاهش کاذب، و اگر بیش از حد به سمت عقب خم شده باشد تا 6/0 میلیمتر افزایش کاذب در اندازهگیری NT ایجاد کند.
4- محل قرار گرفتن کالیپرها (نشانگر) برای مشخص کردن محدودة NT در عکس باید به صورت داخل به داخل[20] باشد.
توجة 1: در هنگام اندازهگیری NT باید دقت کرد تا پوست جنین با غشاء آمنیون اشتباه گرفته نشود، زیرا هر دو دارای ساختاری غشایی و نازک هستند.
به این منظور باید در هنگام اندازهگیری NT منتظر حرکت خودبهخودی جنین بود تا پوست از غشاء آمنیون دور شود و یا به طور مصنوعی با درخواست از مادر برای سرفه کردن و یا زدن چند ضربه به شکم وی موجب حرکت جنین و دور شدن پوست از غشاء آمنیون شد.
توجة 2: در 10- 5٪ موارد بند ناف به دور گردن میپیچد که در این حالت بایدNT در قسمت بالا و پایین بند ناف اندازهگیری و میانگین این دو عدد گزارش شود.
توجة 3: طبق توصیة آخرین راهنمای BCPGSP[21] کانادا، مجوز انجام سونوی NT سونولوژیستها باید هر سال تمدید شود و یکی از معیارهای تمدید این مجوز، انجام حداقل تعداد مشخصی سونوی NT در سال است.
NT در اختلالات کروموزومی نظیر سندرم داون و سندرم ترنر افزایش می یابد.
بیشترین افزایش NT در سندرم ترنر (45,XO که معمولاً کروموزوم X پدری به جنین منتقل نشده و شیوع 1 به 4000 دارد) دیده میشود به طوری که مقدار NT تا 8 میلیمتر بیشتر از مدین جنینهای نرمال افزایش مییابد.
حال آنکه در تریزومیهای 21، 18 و 13 حداکثر افزایش NT تا 5/2 میلیمتر بیشتر از مدین جنینهای نرمال است.
به طور طبیعی میزان NT با افزایش سن جنین افزایش مییابد. بر اساس گزارش مطالعات مختلف مدین NT با CRL حدود 45 میلیمتر، 2/1 میلیمتر و با CRL حدود 84 میلیمتر، 1/2 میلیمتر است.
در بیش از 70% موارد تریزومی 13، 18 و 21 و نزدیک به 85% موارد سندرم ترنر، NT بیشتر از 95 پرسنتایل را دارند.
افزایش NT در سایر اختلالات
- اختلالات قلبی و اختلالات شریانهای بزرگ (از هر 33 جنینی که NT آنها بین 2/2 تا 8/2 میلیمتر است، یک جنین به اختلالات قلبی – عروقی مبتلا است. زمانی که NT بیشتر از 5/3 میلیمتر باشد این احتمال تا 1 به 16 افزایش مییابد).
- فتق دیافراگماتیک
- نارسایی ریوی
- دیسپلازی اسکلتی : که باعث اختلال در سیستم درناژ (تخلیه) لنفاوی و در نتیجه تجمع مایع در بدن از جمله ناحیه پس گردن می شود.
- عفونتهای مادرزادی
- طیف وسیعی از سندرمهای ژنتیکی (به ویژه آنهایی که سبب کاهش تحرک جنین میشوند)
- اختلالات متابولیکی و هماتولوژیک (مثل آنمی)
- در IUGR
- هایپوپروتئینمی یا کاهش سطح پروتئین خون نوزاد
- بین 4.5 تا 5 درصد جنینهای نرمال بدون داشتن هیچگونه مشکل خاصی NT بالا دارند.
سونوگرافى NT همچنين در موارد زير كاربرد دارد:
1- زنده بودن جنين را تأييد می كند.
2- سن باردارى را تأييد مى كند.
3- باردارىهاى دوقلو را تشخيص مى دهد.
4- آن دسته از اختلالات هنگام تولد را كه در اين سن باردارى قابل تشخيص هستند، بررسى مى كند.
در خصوص گزارش تیغه بینی (Nasal Bone = NB) و وارد نمودن آن برای محاسبه خطر در تست های غربالگری سه ماهه اول، باید به این نکته اشاره کرد که در شیوه نامه کشوری غربالگری سندرم دوان و همینطور در سایر مراکز معتبر جهانی، این مارکر جزو مارکرهای غربالگرى سه ماهه اول نبوده و با وجودیکه بسیاری از نرم افزارها و حتی نرم افزار مورد استفاده FMF یا Fetal Medicine Foundation برای این مارکر جایگاهی پیش بینی شده است منتها گزارش آن و تاثیر آن در محاسبه ریسک را منوط به داشتن مهارت کافی سونوگرافیست و مدرک مجزای گزارش NB برای سونولوژیست ها نموده است.
در صورتی که NB در شرایط فوق و با دستگاه با تکنولوژی و وضوح بالا در سونوگرافی سه ماهه اول دیده نشد و سایر مارکرهای سونوگرافیک از جمله NT، خطر پایین داشتند، مجددأ در هفته 15 سونوگرافی بیمار تجدید و در صورت عدم تشکیل استخوان بینی بیمار کاندید انجام تست های تشخیصی مثل آمنیوسنتز می شود.
طبق پروتکل کشوری دو عکس استاندارد NT و CRL باید ضمیمه ریپورت سونوگرافی NT باشد. در غیر اینصورت سونوی فوق فاقد ارزش است.
نارسایی دریچه سه لتی (Tricuspid Reguregitation) و ناهنجاری جریان خون در سونوگرافی داپلر در مجرای داکتوس ونوسوس هم احتمال وجود تریزومی ها را افزایش می دهند.